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Personalien
allgemeine Fragen
allgemeines Befinden
Order Number
Anrede
Frau
Herr
Name
*
Vorname
*
Geburtsdatum
*
Strasse
*
PLZ/Ort
*
Augenarzt
Empfehlung/Überweisung durch
ERZIEHUNGSBERECHTIGTE
Name
*
Vorname
*
Tätigkeit
Strasse
*
PLZ/Ort
*
Telefon Privat
*
Telefon Geschäft
Mobile
*
E-mail
*
Wurde Ihr Kind augenärztlich untersucht?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bei Wem? Resultat?
Hat Ihr Kind schon Therapien gemacht, welche die Augen betrafen?
*
Ja
Nein
Wenn ja, welche? Resultat?
Gibt es familiäre Augenprobleme/Erkrankungen?
*
Ja
Nein
Wenn ja, wer? welche?
Dominanz Hand
*
Rechts
Links
In welchem Alter ist Ihr Kind in den Kindergarten gegangen?
*
In welchem Alter ist Ihr Kind in die Schule gegangen?
*
Geht Ihr Kind gerne zur Schule?
*
Ja
Nein
Hat Ihr Kind Schwierigkeiten in der Schule?
*
Ja
Nein
Was macht Ihr Kind am liebsten? (Schule und Freizeit)
*
Was am wenigsten gerne? (Schule und Freizeit)
*
Gab es eine normale Geburt?
*
Ja
Nein
falls nein, welche Komplikationen?
Ist Ihr Kind gekrabbelt?
*
Ja
Nein
Wann hat Ihr Kind begonnen zu Gehen?
*
Wie äussert sich bei Ihrem Kind Mündigkeit?
*
Ist oder war Ihr Kind in Behandlung? (allg. Gesundheit)
*
Ja
Nein
Wenn ja, welche? beim Wem? Wann?
Krankheiten? Medikamente?
Bemerkungen:
Allgemeines Befinden
Kopfschmerzen im Stirn oder Schläfenbereich
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
Schmerzen in den Augenhöhlen oder drumherum
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
ist oft müde
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
die Augen sind oft müde
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
hat oft gerötete, gereizte oder juckende Augen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
die Augen tränen leicht und sind wässrig
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
ist relativ lichtempfindlich, auch bei normaler Raumbeleuchtung
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
kneift die Augen zusammen, um besser zu sehen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
schliesst oft ein Auge bei bestimmten Sehaufgaben
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
dreht bei Müdigkeit ein Auge weg (rechtes / linkes Auge nach innen / aussen)?
*
wird übel beim Autofahren
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
verwechselt häufig rechts / links
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
eckt oft an oder stolpert
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
schlechte Orientierung
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
In der Schule
nimmt sehr kurzen Lese-/ Schreibabstand ein
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
dreht den Kopf beim Lesen oder Schreiben schräg
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
benutzt beim Lesen einen Lineal / Finger
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
liest langsam
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
lässt Buchstaben oder Ziffern aus oder Endungen weg
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
verliert beim Lesen Zeilen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
fängt längeres Wort richtig an, beendet es aber falsch
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
kann sich schlecht merken, was es gerade gelesen hat
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
muss laut lesen oder Lippen bewegen um zu verstehen, was es gelesen hat
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
macht beim Lesen einen angestrengten Eindruck
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
Schrift ist unruhig, verschwimmt, Buchstaben tanzen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
fängt seitlich versetzt an zu schreiben
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
kann nicht auf der Linie schreiben
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
unregelmässiges Schriftbild, schlechter je längt es dauert
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
verwechseln von Buchstaben d/b, p/q, a/ae etc.
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
Probleme beim Ausmalen / Ausschneiden von Mustern oder Figuren
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
benutzt beim Zählen die Finger
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
sieht an der Tafel oder am Projektor verschwommen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
Schwierigkeiten schnell von Fern auf Nah oder umgekehrt umzustellen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
Tafel (fern) oder Buchstaben (nah) scheinen zeitweise doppelt
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
Sport und Freizeit
spielt ungern Ballsport (Fussball, Volleyball, Handball etc.)
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
unsicher, ängstlich beim Bällefangen (greift daneben, zeitlich falsch)
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
Höhenangst
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
allgemein schlechte Entfernungseinschätzung
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
ist lieber drinnen als draussen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
spielt oft und gerne Gameboy, Playstation, Computer
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
liest nicht gerne und wenn dann Comics
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
fängt immer neue Dinge an, beendet sie aber nicht
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
kann schlecht stillsitzen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
mag keine Veränderungen
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
sucht häufig etwas, das vor der Nase liegt
*
immer
oft
ab und zu
selten
nie
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