Questionnaire – eyeness

Anrede

Name

Vorname

Geburtsdatum

Strasse

PLZ/Ort

Augenarzt

Empfehlung/Überweisung durch

ERZIEHUNGSBERECHTIGTE

Name

Vorname

Tätigkeit

Strasse

PLZ/Ort

Telefon Privat

Telefon Geschäft

Mobile

E-mail

Wurde Ihr Kind augenärztlich untersucht?
Ja Nein

Wenn ja, bei Wem? Resultat?

Hat Ihr Kind schon Therapien gemacht, welche die Augen betrafen?
Ja Nein

Wenn ja, welche? Resultat?

Gibt es familiäre Augenprobleme/Erkrankungen?
Ja Nein

Wenn ja, wer? welche?

Dominanz Hand
Rechts Links

In welchem Alter ist Ihr Kind in den Kindergarten gegangen?

In welchem Alter ist Ihr Kind in die Schule gegangen?

Geht Ihr Kind gerne zur Schule?
Ja Nein

Hat Ihr Kind Schwierigkeiten in der Schule?
Ja Nein

Was macht Ihr Kind am liebsten? (Schule und Freizeit)

Was am wenigsten gerne? (Schule und Freizeit)

Gab es eine normale Geburt?
Ja Nein

falls nein, welche Komplikationen?

Ist Ihr Kind gekrabbelt?
Ja Nein

Wann hat Ihr Kind begonnen zu Gehen?

Wie äussert sich bei Ihrem Kind Müdigkeit?

Ist oder war Ihr Kind in Behandlung? (allg. Gesundheit)
Ja Nein

Wenn ja, welche? beim Wem? Wann?

Krankheiten? Medikamente?

Bemerkungen: